සිද්ධි අධ්‍යයනය 1:
සේවකයින් උණුසුම් තෙල් රැගෙන යන අඩි 8 ක විෂ්කම්භයකින් යුත් නල මාර්ගයක් අලුත්වැඩියා කරමින් සිටියහ.අළුත්වැඩියා කිරීම ආරම්භ කිරීමට පෙර ඔවුන් පොම්පාගාර, නල කපාට සහ පාලක මැදිරිය නිසි ලෙස අගුලු දමා ටැග් කර ඇත.වැඩ අවසන් කර සියල්ල පරීක්ෂා කළ විටlockout / tagoutආරක්ෂක ඉවත් කරන ලද අතර සියලුම මූලද්‍රව්‍ය ඒවායේ ක්‍රියාකාරී තත්ත්වයට ගෙන එන ලදී.මෙම අවස්ථාවේදී, වැඩ අවසන් කර ඇති බව පාලක මැදිරියට දැනුම් දී ඇති අතර නියමිත කාලයට වඩා පැය 5 කට පෙර පද්ධතිය ආරම්භ කරන ලෙස ඔවුන්ගෙන් ඉල්ලා සිටියේය.
මුල් ආරම්භය ගැන නොදන්නා අධීක්ෂකවරු දෙදෙනෙක් අලුත්වැඩියා කිරීම තමන් විසින්ම පරීක්ෂා කිරීමට තීරණය කළහ.පරීක්ෂාව සිදු කිරීම සඳහා ඔවුන් නළය තුළට විදුලි පහන් සහිතව ගමන් කිරීමට අවශ්ය විය.ඔවුන් කිසිවක් ඉටු කළේ නැතlockout / tagoutපරීක්ෂණ ක්රියාවලිය සඳහා ක්රියා පටිපාටි.ඔවුන් අවසාන මොහොතේ පරීක්ෂා කිරීමට ගත් තීරණය පාලක මැදිරියට දැනුම් දීම ද නොසලකා හැර ඇත.පාලක මැදිරි ක්‍රියාකරුවන් උපදෙස් දුන් පරිදි පද්ධතිය ආරම්භ කරන විට, සුපරීක්ෂකවරුන් දෙදෙනා මරා දමමින් නළය හරහා තෙල් ගලා යාමට පටන් ගත්තේය.
පසු කාලය: සැප්තැම්බර්-30-2022