අගුලු දැමීමේ ක්‍රියාවලිය මඟ හැරීමෙන්, එක් වැරැද්දක් ආපසු හැරවිය නොහැකි ඛේදවාචකයකට තුඩු දුන්නේය.

අගුලු දැමීමේ ක්‍රියාවලිය මඟ හැරීමෙන්, එක් අත්වැරැද්දක් ආපසු හැරවිය නොහැකි ඛේදවාචකයකට හේතු විය.
2025 නොවැම්බර් 26 වන දින අලුයම 3:50 ට, ව්‍යවසායයේ ටොන් 1,300 ක ස්වයංක්‍රීය මුද්‍රා නිෂ්පාදන මාර්ගයක අවහිරතා දෝෂයක් ඇති විය. නඩත්තු සේවක ජියැං අච්චු පිරිසිදු කිරීමට සහ දෝෂහරණය කිරීමට උපකරණයට ඇතුළු විය. ජාතික ආරක්ෂණ නිෂ්පාදන රෙගුලාසි සහ ව්‍යවසායයේ අභ්‍යන්තර ආරක්ෂණ පද්ධතියට අනුව, උපකරණ නඩත්තුව LOTO Lockout ටැග්අවුට් ක්‍රියාවලිය සම්පූර්ණයෙන්ම අනුගමනය කළ යුතුය: ප්‍රධාන බල සැපයුම කපා හැරීම, බලශක්ති ප්‍රභවය විසන්ධි කිරීම, අනතුරු ඇඟවීමේ ලේබල් එල්ලීම, මෙහෙයුම් පුද්ගලයින් පුද්ගලික ආරක්ෂක අගුල් තනිවම ස්ථාපනය කිරීම, උපකරණවල අවශේෂ පීඩනය මුදා හැරීම, පසුව නඩත්තු කටයුතු සිදු කිරීම.
කෙසේ වෙතත්, ස්ථානීය කණ්ඩායම් සාමාජිකයින්ට සාමාන්‍යයෙන් වාසනාවකට මෙන් මානසිකත්වයක් තිබුණි, ප්‍රධාන බල සැපයුම විසන්ධි නොකර, අගුලු දමා, නඩත්තු අනතුරු ඇඟවීමේ ලකුණක් එල්ලා, සහ කිසිදු LOTO ආරක්ෂිත අගුල්, දිගු අගුළු කොකු හෝ කළමනාකරණ අගුළු ස්ථාන මෙවලම් භාවිතා නොකර, ස්ථානීය හදිසි නැවතුම් බොත්තම එබීම පමණි. නඩත්තුව පැයක් පැවතුනි, අලුයම 4:45 ට, නිෂ්පාදන මාර්ග අධීක්ෂක ෂෝ ප්‍රධාන හදිසි නැවතුම් ස්විචය නැවත සකස් කර, වැඩමුළු යන්ත්‍රෝපකරණවල අධික ශබ්දය සහ ස්ථානීය සන්නිවේදනයේ බාධාව හේතුවෙන්, ක්‍රියාකරු වැරදියට නඩත්තුව අවසන් බව විනිශ්චය කර උපකරණ ආරක්ෂිත දොර කෙලින්ම වසා දමා මුද්‍රා තැබීමේ නිෂ්පාදන මාර්ගය ආරම්භ කළේය.
මේ අවස්ථාවේදී, ජියැං තවමත් යන්ත්‍ර මෙවලමෙහි අච්චු මෙහෙයුම් ප්‍රදේශයේ සිටියේය. උපකරණ ක්ෂණිකව අච්චුව වසා දැමූ අතර, විශාල මිරිකීමේ බලයක් ජනනය කළේය. නඩත්තු නිලධාරීන්ට ඉවත් වීමට වෙලාවක් නොතිබූ අතර එම ස්ථානයේදීම දැඩි යාන්ත්‍රික සම්පීඩනයකට ලක් විය. ස්ථානීය ගලවා ගැනීමේ 120 දෙනෙකුගෙන් පසුව, උත්සාහයන් නොතකා ඔවුන් මිය ගිය බව තහවුරු විය.
ගැඹුරු විශ්ලේෂණය: ප්‍රධාන LOTO කළමනාකරණ හිඩැස් හතරක් ඒකාබද්ධ වූ අතර, ආරක්ෂක ආරක්ෂක රේඛාව සම්පූර්ණයෙන්ම නැති විය.
විමර්ශන කණ්ඩායම ස්ථානීය පරීක්ෂණ සිදු කර, වීඩියෝ දර්ශන නිරීක්ෂණය කර, කාර්ය මණ්ඩලයෙන් ප්‍රශ්න කර, අනතුරේ විවිධ මට්ටම්වල උල්ලංඝනයන් නිරාකරණය කර, සියල්ල පෙන්වා දුන්නේ ව්‍යවසායයේ LOTO Lockout ටැග්අවුට් පද්ධතියේ ක්‍රමානුකූල අසාර්ථකත්වයයි:
සේවකයින්ගේ ආරක්ෂක දැනුවත්භාවය අඩු වූ අතර, ඔවුන් පුරුද්දක් ලෙස LOTO හි මූලික පියවර මඟ හැරියහ.
කණ්ඩායම දිගු කලක් තිස්සේ "හදිසි නැවතුම් බොත්තම එබීම පමණක්, LOTO ටැග්අවුට් නොමැතිව" උල්ලංඝනය කිරීමේ පුරුද්ද ඇති කරගෙන තිබුණි. නඩත්තු සේවකයින් සාමාන්‍යයෙන් විශ්වාස කළේ දෝෂය තාවකාලිකව පිරිසිදු කිරීම සඳහා අපහසු අගුලු දැමීමේ ක්‍රියාවලිය අවශ්‍ය නොවන බවත්, හදිසි නැවතුම් ස්විචය තාවකාලිකව බල සැපයුම විසන්ධි කරන බවත්, ප්‍රධාන පරිපථය තවමත් බලගන්වා ඇති බවත්, අහම්බෙන් ආරම්භ වීමේ අවදානමක් ඇති බවත්ය; වැඩමුළුව ප්‍රමිතිගත කළමනාකරණ අගුලු දැමීමේ ස්ථානයක් (මධ්‍යගත අගුළු කළමනාකරණ ස්ථානය), ආරක්ෂිත ලොකර්, බහු-පුද්ගල දිගු අගුළු කොකු සහ අනතුරු ඇඟවීමේ ලේබල් අහඹු ලෙස ගොඩගැසී ඇති අතර, සේවකයින්ට ප්‍රවේශ වීමට අපහසු වන අතර, මෙහෙයුම් උල්ලංඝනය තවදුරටත් දිරිමත් කරයි.
ව්‍යවසායයේ LOTO කළමනාකරණ පද්ධතිය කඩදාසි මත ක්‍රියාත්මක කරන ලදී.
ව්‍යවසායයට ලිඛිත බලශක්ති හුදකලා මෙහෙයුම් ක්‍රියා පටිපාටි තිබුණි, නමුත් එය එක් එක් උපකරණ සඳහා සුවිශේෂී අගුලු දැමීමේ ස්ථාන බෙදා නැත, දිගු අගුළු කොකු, පරිපථ කඩන අගුල් සහ මුද්දර යන්ත්‍ර සඳහා කපාට අගුල් වැනි ප්‍රමාණවත් ගැලපෙන LOTO මෙවලම් සපයා නැත; ස්ථාවර අගුළු ගබඩා වැඩපොළක් නොතිබුණි, ආරක්ෂිත අගුල් ගණන ප්‍රමාණවත් නොවීය, සහ බහු පුද්ගලයින් නඩත්තු කටයුතු සිදු කරන විට අන්තර් අගුළු දිගු අගුළු කොක්කක් නොතිබුණි, එක් පුද්ගලයෙකුට-එක්-අගුලක් සහ සන්ධි අගුලු දැමීමක් ලබා ගැනීමට නොහැකි විය.
ආරක්ෂක පුහුණුව සහ ස්ථානීය අධීක්ෂණය සම්පූර්ණයෙන්ම නොතිබුණි.
නව සහ පැරණි සේවකයින් සඳහා වූ විශේෂ LOTO පුහුණුව, විදුලි පරිපථය නැවැත්වීම - හුදකලා කිරීම - අගුලු දැමීම - සත්‍යාපනය කිරීම වැනි සැබෑ පිළිවෙතකින් තොරව, විධිමත් ක්‍රියාවක් පමණක් විය. රාත්‍රී මුර නඩත්තුව අතරතුර, පූර්ණ කාලීන ආරක්ෂක අධීක්ෂකවරයෙකු සංවිධානය කර නොතිබුණි, කණ්ඩායම් අතර ඒකාබද්ධ නඩත්තු තහවුරු කිරීමේ යාන්ත්‍රණයක් නොතිබුණි, සහ මෙහෙයුම් තොරතුරු වාචිකව සම්ප්‍රේෂණය කිරීම පමණක් භාවිතා කරන ලද අතර එය තොරතුරු අපගමනයට ගොදුරු විය.
දෛනික ආරක්ෂක පරීක්ෂණ මගින් LOTO උල්ලංඝනය කිරීමේ අවදානම් පරීක්ෂා කළේ නැත.
වැඩමුළු ආරක්ෂණ පරීක්ෂාව උපකරණ ධාරිතාව කෙරෙහි පමණක් අවධානය යොමු කළ අතර නඩත්තු මෙහෙයුම් වලදී අගුලු දැමීම ක්‍රියාත්මක කිරීම කිසි විටෙකත් පරීක්ෂා කළේ නැත. දිගුකාලීන අනාරක්ෂිත නඩත්තු කිරීම සහ ආරක්ෂක ආරක්ෂාව මඟ හැරීම වැනි බරපතල උල්ලංඝනයන් සඳහා, ඒවා නැවැත්වීම හෝ ඇගයීම සිදු නොකළ අතර, කාලයත් සමඟ ප්‍රධාන ආරක්ෂක අන්ධ ස්ථානයක් ඇති විය.